L’horrible mal de tête, l’IgIV et les débits de perfusion
Dr. Carolina Barnett-Tapia
2012
L’immunoglobuline par voie intraveineuse (IgIV) reste l’option thérapeutique de première intention pour les personnes atteintes de PDIC. Bien que les effets indésirables graves soient rares, jusqu’à trois personnes sur 10 souffrent de maux de tête, de frissons, de fièvre et d’éruptions cutanées, lesquels, sans être dangereux, peuvent être assez sévères et parfois invalidants. La plupart de ces effets indésirables se manifestent pendant la perfusion et nous savons depuis plusieurs années que beaucoup d’entre eux sont liés au débit de perfusion (c.-à- d. à la vitesse de perfusion).
Alors, quel est le débit « optimal » de perfusion? Eh bien, ça dépend. Certaines personnes tolèrent très bien l’IgIV; elles peuvent ne jamais manifester de symptômes et on peut leur administrer des perfusions rapidement, alors que d’autres présentent des symptômes même à faible débit. Donc, le débit optimal est celui qui convient le mieux à chaque personne. Certaines personnes ne peuvent tout simplement pas tolérer l’IgIV, sans égard au débit de la perfusion, mais, heureusement, on peut leur proposer maintenant d’autres options, comme de l’Ig par voie sous-cutanée.
Comment calculons-nous le débit de perfusion? Eh bien, comme si ce n’était pas assez compliqué, le calcul des débits de perfusion se fonde sur le poids. Souvenez-vous que la dose de l’IgIV dépend du poids, donc, on doit également en tenir compte dans le calcul du débit. Les indications du fabricant sur le débit de perfusion varient selon la formulation, mais dans la plupart des cas, on mentionne un débit maximal, soit habituellement autour de 0,08 ml/kg/min. Ainsi, à titre d’exemple, une personne de 70 kg pourrait recevoir une perfusion à un débit maximal de 5,6 ml par minute, ce qui donne environ 336 ml à l’heure. Ce débit maximal, utilisé dans des études antérieures pour des formulations plus anciennes, pouvait entraîner un plus grand risque de réactions indésirables.
Nous avons récemment mené une étude pour savoir si l’on pouvait dépasser ce débit maximal sans danger. Nous avons recruté 25 patients atteints de PDIC confirmée, qui fréquentaient notre clinique. Certains patients recevaient des IgIV pour la première fois, d’autres recevaient ce traitement depuis un certain temps déjà. Nous avions prévu 13 perfusions d’IgIV (10 %), administrées le premier jour à faible débit, puis à un débit plus rapide si le traitement était bien toléré, jusqu’à un maximum de 0,08 ml/kg/min. Après un certain nombre de perfusions, nous avons graduellement augmenté le débit, selon la tolérance, pour le porter à 0,1, 0,12 et, finalement, au maximum prévu pour l’étude de 0,14 ml/kg/min. En reprenant le même exemple que tout à l’heure, soit celui d’une personne de 70 kg, cela représenterait un débit maximal de 9,8 ml/min ou 588 ml à l’heure.
Qu’avons-nous découvert? Eh bien, chez 19 (76 %) patients, nous avons pu augmenter le débit sans danger jusqu’à la limite maximale prévue pour l’étude. Parmi ces 19 personnes, deux ont manifesté quelques effets indésirables au débit le plus élevé, ce qui nous a amenés à le réduire, mais lors des perfusions ultérieures, elles ont été capables de tolérer le débit plus élevé. En général, chez les patients qui ont pu tolérer des débits de perfusion plus élevés, la durée totale de la perfusion a pu être réduite de 23 %.
Qu’en est-il des patients qui n’ont pas pu tolérer un débit plus élevé? L’un d’entre eux a reçu des perfusions à faible débit tout au long de l’étude. Quatre patients se sont retirés de l’étude, seulement deux (8 %) à cause d’effets indésirables. Fait à noter, chez les deux patients qui ont manifesté des réactions indésirables à l’IgIV, celles-ci se sont produites après la dose d’attaque (2 g/kg) administrée à faible débit. Nous pensons donc que dans ces cas particuliers, ce n’est pas le débit de perfusion qui est en cause, mais plutôt la quantité de liquide ou la dose totale plus élevée injectée.
Dans notre étude, nous avons analysé 264 perfusions et avons relevé seulement 25 événements indésirables liés au traitement, dont 7 cas d’éruptions cutanées/urticaire (28 %) et 6 cas de maux de tête (24 %). Nous avons cependant administré à tous nos patients en prémédication de l’acétaminophène et de la diphenhydramine (un antiallergique), qui peuvent aider à prévenir ou à réduire les maux de tête, les éruptions cutanées et d’autres effets indésirables. Nous avons également exclu de l’étude les patients qui avaient des antécédents de réactions graves à l’IgIV.
Quelle est la ligne de conduite actuelle? Nous recommandons toujours de commencer par un faible débit de perfusion, particulièrement chez les personnes qui reçoivent ce traitement pour la première fois. On peut ensuite augmenter le débit graduellement (après 30 minutes lors de la première perfusion), selon la tolérance. Si des symptômes apparaissent, on ralentit ou on arrête la perfusion, et on la reprend ensuite à un débit plus faible. Parfois, un patient est capable de tolérer un débit plus rapide lors d’une perfusion subséquente. Si tout se passe bien, nous pouvons lui demander s’il veut faire une nouvelle tentative. La solution est de ne rien brusquer et d’adapter le débit en fonction de la tolérance du patient. Chez certains patients, on devra peut-être toujours administrer la perfusion lentement, même en l’absence de maux de tête ou d’éruptions cutanées. C’est le cas des patients atteints d’insuffisance rénale aiguë qui sont plus vulnérables à la formation de caillots (thrombose).
Certains patients présentent des symptômes intolérables malgré une bonne hydratation et une prémédication. Une autre formulation d’IgIV pourrait alors être mieux tolérée. S’il n’y a pas d’amélioration ou si un changement de formulation n’est pas envisageable, il existe d’autres options thérapeutiques, par exemple, des perfusions sous-cutanées.
De nombreux hôpitaux disposent de tableaux sur les vitesses de perfusion qui aident les infirmières à augmenter le débit en fonction du poids du patient, de sa tolérance et de la formulation particulière qui lui a été prescrite. Consultez votre équipe soignante si vous pensez que le débit est trop rapide pour vous ou si vous pensez pouvoir tolérer un débit plus élevé.
Références :
1. Hughes RAC, Donofrio P, Bril V et al. Intravenous immune globulin (10% caprylate- chromatography purified) for the treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (ICE study): a randomised placebo-controlled trial. Lancet Neurol. 2008;7:136-144.
2. Jiang Y, Mendoza M, Sarpong E et al. Efficacy and safety of high infusion rate IVIG in CIDP. Muscle & Nerve. 2020;62:637-641.
3. Grillo JA, Gorson KC, Ropper AH, Lewis J, Weinstein R. Rapid infusion of intravenous immune globulin in patients with neuromuscular disorders. Neurology. 2001;57:1699-1701
4. Cherin P, Marie I, Michallet M et al. Management of adverse events in the treatment of patients with immunoglobulin therapy: a review of evidence. Autoimmun Rev. 2016;15:71-81. https://doi.org/10. 1016/j.autrev.2015.09.002
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